施設情報（概要）
| 施設名（法人名も記載） | |
| 英語表記（任意） | |
| 代表者氏名 | |
| スタッフの人数（規模） | |
| 店舗所在地 | |
| 電話番号 FAX |
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| サービスの種別 | |
| 施設の簡単な説明 ※100文字程度 |
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| キャッチフレーズ ※16文字程度 |
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施設が行っているサービスについて
どのようなサービスかをご記入下さい。
施設の運営理念
（自由記入）
施設の特徴について
以下の項目について、100文字程度を目安にご記入下さい。特に記入できそうな内容が思い浮かばない場合は空欄にして下さい。
1.検査方法や、検査器具に関する設備としての特徴
2.診療時間、アクセスなど、利便性に関する特徴
3.診療体制、専門医などの専門性・権威性からくる信頼感に関する特徴
4.もっとも力を入れている分野、独自性に関する特徴
5.施設の雰囲気やバリアフリー、清潔、快適さなど、施設内空間に関する特徴
6.スタッフ対応など、人対人に関する特徴
7.これまでの患者数や処置・施術件数、経験年数等などの実績に関する特徴
代表者プロフィール
| フリガナ or ローマ字 代表者 氏名 |
フリガナ：
名前： |
| 代表者経歴 |
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| 資格・所属学会・認定資格・専門医 |
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| あいさつ |
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営業時間などについて
| 営業時間
例） |
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| 受付時間
※ 診察時間と異なる場合 |
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| 休診日・定休日 | |
| 年末年始について | |
| その他 | 診療時間等について注意書きしたい事柄があればご記入下さい。
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アクセスについて
| アクセスに関するご説明 | |
| 駐車場について | |
| 第二駐車場について （任意） |
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| その他 | アクセスや駐車場について注意書きしたい事柄があればご記入下さい。
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