クリニカルリーズニングで用いられる「多分岐型推論法」とは、フローチャートで示されるような、条件分岐の末に判断を最終決定する手法です。
任意の症状や兆候の有無で、特定の手技の選択をしたり、疼痛の原因と思われるもの（機能異常）を判断する際の意思決定するために作られた簡潔な分岐図に示す事ができる意思決定までの推論過程をいいます。
ここでは、推論様式について解説する最後の記事として、多分岐型推論法について解説します。
この記事の目次
多分岐型推論法の特徴とメリット
一つの質問に対する正誤によって判断を進めて、その後どういった行動をとるかを決めるシンプルさに、そのメリットがあります。
これを仮説がある程度絞り込まれた狭い範囲ではなく、広い範囲で使ってしまうと、このメリットが仇となる場合があります。
例えば、腰痛患者のうち、伸展型と屈曲型に分けて、そこから分岐していく「多分岐型推論法」のパターンを時々見かける事がありますが、このような大雑把な推論方法は、臨床で判断の手助けになるケースは極一部の患者です。
臨床では、屈曲しても伸展しても痛い。もしくはどちらでも痛くない。また、どちらかに当てはまっても、さらに回旋時痛を伴う患者もいれば側屈時痛を伴う患者もいます。
特に、なかなか上手くいかない患者をどうみていくかを考える必要があるからこそ、クリニカルリーズニングは発展してきたはずです。
屈曲型か進展型かなんて、単純な二分だけで、腰痛をみれるのであれば、そもそもクリニカルリーズニングは必要ありません。
細かなバリエーションに対応
同じ屈曲型に分類されるものでも、屈曲相の初期、可動域内、最終域、復位時に症状が出るなど同じ屈曲型をとっても違いがあります。
屈曲後に伸展を加えた時だけに症状を訴える場合は、屈曲型とも伸展型とも言えなくなってしまいます。
これが、座位でやった場合、立位でやった場合などでの違いもあるはずなのに、全てを屈曲型とひとくくりにされてしまいます。
このように、症状の複雑さを挙げるときりがありません。
これらを全て分けて考えるべきと言い切れないにしても、まとめて一括りにしても良いものかという疑問が出てこないでしょうか？
多分岐型推論法は、この細かなバリエーションをどのように扱うか？という疑問に応えてくれる推論様式です。
多分岐型推論法は複雑な思考過程を単純化するものではない
上記のような複雑な臨床場面を全て多分岐型推論法に当てはめようとすると、凄く複雑なフローチャートになり、この推論法のシンプルさを生かせないし、それを無視するとクリニカルリーズニングの幅を狭めてしまい、適切な推論ではなくなってしまいます。
また、一つの判断に用いる材料となるのが、たった一つ（もしくは少数）の症状・兆候で決められてしまうため、意思決定の確からしさを確立できません。
だからと言って、判断基準を複雑にするとなると、この推論方法のメリットを生かせません。
上記のようなケースでは、仮説演繹型推論法を採用すべきです。
多分岐型推論法が用いられるケース
狭い範囲まで絞り込んでいった先にあるのが、多分岐型推論法が活躍できる場面です。
パターンリーズニングは、過去に治療が成功した患者の中からの最大公約数の共同綱領を整理したものですが、この患者群の中でも、「○○といった症状や兆候がある患者には、手技のバリエーションとして○○を考慮する」といったものを多分岐型（フローチャート）に整理しておくのです。
あまりにもパターンを細分化しすぎると、パターンリーズニングの利点を生かせません。
ある程度のパターンにまで整理した後に、亜型（サブタイプ）として細分化されるものを多分岐型推論法に任せるのです。
パターンリーズニングの中に、さらに条件分岐がある場合に有用
前記事でボトムアップによるパターン推論法は難易度が高いという事について触れました。
パターンリーズニングは本来は、患者の訴える症状を確認した際にセラピストが無意識的に気づき、「これは、以前にみた事がある症状で、○○という治療が効果を示す事が多いぞ」と、ボトムアップ的に、経験則が引っ張り出されるものだからです。
もし、自身のパターンをあまりにも細分化しすぎると、ボトムアップで引っ張り出される事なく、ただの過去の思い出として埋もれてしまいます。
最初の段階は、トップダウンでパターンリーズニングの適合性を必ずチェックする事が良いという趣旨の内容を前回の記事「3.経験者が行うパターン推論法 -徹底的推論法のその先-」で説明しています。
しかし、最終的には、経験則がボトムアップされる事が臨床では理想的と考えられます。
つまり、症状から検査や治療を選択するまでの展開をボトムアップされやすいようにシンプルにしておく必要があります。そして、そのシンプルなものに、必要に応じて細分化・精緻化を加えるのです。
全ての腰痛患者を対象とした多分岐型のフローチャートを作成するのでなく、自身の持っている整理されたパターンに対して多分岐型のフローチャートを作成するのです。
主の機能障害 プラス その他の条件
「腰の不安定性があるねー。」なんて事を何気に口にする事があると思いますが、機能障害として「不安定性がある」という判断が、何らかのパターンリーズニングで導き出されたものであるとします。
しかし、不安定性があるとする患者が、みな同じ症状で、同様の治療により同様の結果を出す事ができるでしょうか？
よく言われるような、腹横筋エクササイズで解決する問題もあれば（少数だと思いますが）、他の安定化に働く筋群を同時にエクササイズに組み込む必要がある患者もいるし、安定化訓練と呼ばれるエクササイズを行う前にリラクゼーション的な介入を行ってから安定化訓練に入る必要がある患者もいるはずです。
荷重位で行うのと、非荷重位で行うのには、明らかな差がある患者もいれば、ほとんど影響を受けない患者もいます。
特別な声かけを加えるなどの、運動学的・生体力学的な要素以外に考慮しなければならない患者もいます。
これらを、同じ不安定性があるというパターンの中で、さらにどういった症状・兆候が組み合わさるとオプションを付け加える必要があるのかを多分岐型推論法によって細分化するのです。
これらの細分化は、程度によってはシンプルさが損なわれるかもしれませんが、最初に上げた腰痛患者というざっくりとしたものを無理やり細分化する事とは、クリニカルリーズニングのレベルが違います。
あくまでも、自身の推論能力を最大限に発揮するためであって、世の中の全ての腰痛を整理・分類しようとしているのではありません。
なお、レッドフラッグではない腰痛の多くは、原因不明の予後良好な疼痛症候群です。
現代の医学でも説明のつかいない未知な領域がまだまだありますし、病院に来る理由も、セルフエフィカシーとペインコーピングスキルが関わった複合的な症状です。
臨床で確認できる症状を完璧に分類できる方法はありません。
これは、腰痛に限らず、肩こり、頭痛、膝痛なども同様です。
多分岐型推論法の注意点
最初にも挙げたように、腰痛患者というざっくりとしたものをみていく場合は、いくつかの確からしい仮説をたてて仮説演繹推論法によって、実証所見と反証所見を整理しながら判断していく事が重要になります。
もし、その場面で人から教わった・マネをした多分岐型推論法を選択してしまうと、その先にクリニカルリーズニングの発展はありません。
多分岐型推論法に純粋に従ったとする場合、腰を反って痛みがあれば、このたった一つの所見だけで、伸展型腰痛という判断が下され、後はそれ以降の条件分岐のどこかに答えを求めるのみです。
よく多分岐型推論法に使用されそうな腰痛治療のフローチャートを作成しているものをみかけますが、これらは私がみてきたものに限定しての事ですが、大部分の説明を諦めてシンプルに伝える事のみに専念したものであるか、臨床で患者をみていない大学の教授が机上の理論で作成したものである場合が多いです。
前者の場合は、初学者に理解しやすいように整理して伝えるためには意味がありますが、臨床の複雑さを無視しています。後者の場合は、学術的に整理されただけで、ほとんど臨床的な価値を持たず（返って誤解を生む）、臨床を映し出していないものである場合がほとんどです。
そうでなければ、たった一つの実証所見のみを判断の材料にするという、間違った仮説演繹推論法の悪い例を示すようなフローチャートになっていると感じます。
例えば、前屈動作で疼痛が再現されれば、椎間板性疼痛であり、伸展動作で疼痛が再現されれば椎間関節性疼痛というような、シンプルすぎるフローチャートです。
これは、たった1つの実証所見のみで判断を行なった仮説演繹法の悪い例でしかありません。
シンプルすぎるフローチャートに従って、臨床での起きる問題を次々解決できていたかを考えれば、決してそうではなかったはずです。
単に、思考負担の軽減が図れている（適切なクリニカルリーズニングを実施していない）だけです。
最初に説明した多分岐型推論法を用いる場面を間違えると、返ってクリニカルリーズニングの幅を狭めてしまうというのがこれにあたります。
まとめ
今回の記事では、多分岐型推論法の特徴とその採用場面を説明させて頂きました。
推論様式としてまず重要になるのは、徹底的推論法と仮説演繹推論法が軸となると思っています。
そこから積み上げた経験がパターン化され、そのパターンの中から精緻化・細分化されて、より各々の患者に合った治療選択を少ない思考負担で行えるようになるのです。
この最終段階にあたるのが、多分岐型推論法です。
特集シリーズ「臨床推論で用いる代表的な推論様式」では、不十分ではあると承知の上で、代表的な4つの推論様式を一通り解説させて頂きました。
今向き合っている問題がどういう性質の問題かを見極めた上で、選ぶべき推論様式が何か、その問題が解決したら、今後似たケースでは、他の推論様式を取り入れる事が可能か、なども考えながら臨床に取り組んでみてください。
