セルフエクササイズ（自己治療）を導入していく中で、セルフエクササイズの重要性をあまり認識していないと感じる患者がいます。
この背景に潜んでいるものについての私見と、その対策についてを述べさせて頂きます。
当記事では、痛み治療現場でのクリニカルリーズニングにおける「セルフエクササイズの考え方」をテーマに解説しています。
この記事の目次
本来、自分の体は自分でコントロールすべきもの
以下のような考えで治療関係を構築している場合は危険です。
患者「自分の体は、治療者が治すもの」
療法士「患者の身体を治せるのは私（もしくは専門家）」
上記のような考え方で治療を進めると、軽症例や、最初から改善が見込める患者の場合には問題に気付きにくいですが、そうでない場合は治療関係を複雑化させたり、治療終結までを極端に遅らせてしまいます。
また、改善がなかなかみられない患者の場合は、本当に取り組むべき課題である「自分自身の身体を管理する事」からどんどん遠のいてしまいます。
典型的な例としては、ドクターショッピングを何年も繰り返すケースなどです。
療法士のあるべきスタンスとは？
私のスタンスとしては、
- 改善の良し悪しに限らず、いずれ治療関係は終結するべきもの
- 可能な限り、治療関係は早期に終えるべきもの
というものがあります。
治療関係を築いていくなかで、セラピストが陥りやすいところの1つである「癒しを与えている」という事に自己満足に浸る事は危険だと思っています。
他者を頼らず、自分の身体を自分で管理できないという状態を、療法士が作り出してはいけないと思っています。
セルフエクササイズに移行する事を妨げる治療関係
患者から「先生の治療を受けた時は、凄く楽。治療を受けないとキツいよ。」と言われて、良い気持ちになる治療者はとても危険だと思っています。
この時に、「では、私（理学療法士）が、治療しないと大変と言っている状態を、自分自身でコントロールできるようになったら、それは素敵な事ではないでしょうか？」と返答できなければいけないと思っています。
セルフエクササイズで自己管理できるようになっていくためには、理学療法士の徹底的な働きかけが必要な患者も多くいます。
徹底的な働きかけをしなければいけない患者像としては、私の経験上、理学療法士の事をとても褒めてくれます。
「あなたじゃないとダメ」
「他の病院には、もう行けない」
「すごいよ、神の手みたいだよ」
一見、とても良い事を言われているようですが、こういった治療関係は非常に危険だと思っています。
もちろん、担当療法士の事を良く思っていないのは、それ以前の問題ですが、治療者の事を必要以上に良く思ってくれている患者については、注意する必要があると思っています。
こういった患者の場合には、
- 褒めるわりには、結果としての改善がない。
- 褒めるのに、症状の訴えは強い、もしくは変わらない。
という状況になっていないか、特に気をつけなければいけません。
「依存させてほしい」というサインの可能性
もし、本当に担当療法士が凄いのなら、完全に治って治療の継続の必要性はなくなるはずです。
しかし、褒めるのに、症状をいつまでも訴える背景には、「依存させてくれ」というものが（意図的でないにしても）潜んでいると考えます。
ADL上や、何かしらの活動制限といった問題はなく、理学療法士と患者が共有できていない「痛みとしているもの」を治療対象としている場合は、この危険性がとても高いと認識すべきです。
この時に、褒められた事により、ますますセラピスト側が「よし、期待されているから、もっと頑張ろう！」と意気込むと、この関係は永遠に続く可能性があります。
認知行動療法で行われる「正の強化」を患者側から担当療法士に働きかけられている状態と解釈できます。
この考え方は、エビデンスを重要視した考え方からくるものではなく、私自身の経験から感じているものです。
そして、私の価値観が多分に含まれているので、この点についてはご容赦下さい。
本当の問題は治療者側のスタンスかも
もし、セルフエクササイズに移行する事に難（できないのではなく、やらない）を示している場合は、いつまでも治療関係は続かない事をしっかりと伝え、それ以降も自分自身以外の他者（ここでは担当セラピストのこと）を頼り続けるつもりなのかを患者に問いかけてみる必要があるかもしれません。
こういった事を聞くと、患者に失礼と思われるセラピストもいるかもしれませんが、もし、
- 患者が理学療法士の事を治療経過を通して、本当に信頼してくれているのなら、
- 治療経過を通して、一生懸命（もしくは丁寧に）診てくれたと思ってくれているのなら、
この問いかけを不快と感じる方は、いないと思っています。
そして、「自分の身体を自分で管理する事について、放棄してしまっていた」という事を自覚し、自己管理する方法を身につけようと改めてくれるはずです。
もちろん、全員が同じような経過を辿る事はなく、なかなか関係性を変えられない場合もあるし、文面にしている程簡単にはいかない事が多いと思います。
自己管理する事を放棄している患者は、目先の痛みの改善が治療目標ではなく、「比較的良いと思える状態を自己管理できるようになりたい」と思ってもらえることが、治療目標になるはずです。
究極のところ、セルフエクササイズに移行できない背景にあるのは、理学療法士側のスタンスに大きな問題があると思っています。
なぜ自立できないのかを考える事は、痛みのリハビリでも同じ
治療が停滞しているなと感じたら、「この状況をどのように好転させられるか」という事に療法士は拘らなければいけないと思っています。
「自分の身体を自分で管理する。」
「他者に頼るのでなく、自己管理で比較的良い状態を維持できる。」
これを達成する一手段がセルフエクササイズになると思っています。
この自己管理する力を与える事ができるのは、医療者の中では、リハビリテーションの従事している私たち理学療法士や作業療法士、セラピストの方々だと思います。
そして、それを専門的立場からアドバイスする事ができるのが、担当療法士です。
徒手療法家と名乗る・もしくはそう自負している理学療法士は、前述したような危険性が自分に潜んでいる事を自覚しなければ、かえって患者と関わる事で患者を不健康にしてしまいます。
まとめ
もし、患者がセルフエクササイズの重要性を認識していないなら、担当理学療法士自身がセルフエクササイズの重要性を認識できていないのかもしれません。
もちろんセルフエクササイズに移行できない理由は、他にも沢山あるかと思います。
セルフエクササイズの重要性を認識してもらっていない理由として、治療者側のスキルや知識の問題もあるかと思いますが、ここでは、「患者が必要以上に治療者を褒めるのに、治療が前進する事がない」という場面を想定して説明させて頂きました。
上記のような取り組みは、意識的に取り組まないと疎かになりやすいので、自分自身への戒めも含めて書かせて頂きました。
