前回記事では、診断学における感度と特異度の考え方を記事にさせて頂きました。
そこで解説したのは、感度は除外診断に、特異度は確定診断に役立つという事です。
いくつかの仮説の中で、主仮説を採用するために、他の副仮説を除外する必要がある場合に、感度の高い検査が役に立ちます。
感度80％の検査が3つ陰性であるなら、その仮説を却下する際の判断ミスの可能性を0.8％と見積もる事ができると言えます。(もちろん数式上です。)
この考え方を理学療法士の治療場面で考えた時に役立つのは、自身が持っている仮説を棄却しようとした時です。
この理学療法場面で感度の概念を活用する事について解説していきます。
この記事の目次
腰痛を訴える患者に対する徒手療法場面で応用する感度とは？
例えば、腰痛の原因が椎間関節(facet jt)にあると仮説をたてた際に、「今まで、椎間関節性疼痛を診てきた経験の中で、この疼痛検査にほとんどの人が何らかの反応を示した。」という経験を持っていたとします。
これを厳密に「何％」と言う事はできないと思いますが、「10人中7～8人程度は反応を示す。」という事がもし言えるなら、この検査を感度80％の検査と同じように解釈して用いる事ができます。(あくまでも考え方です。これは妥協案だと思われる方も、そのまま読み進めて頂ければと思います。)
こういった検査を3つほど準備できていれば、もし椎間関節性疼痛を疑った際には、それを用いる事で仮説の検証をすすめる事ができます。
椎間関節性疼痛を疑っているが、「どうも仮説が間違っているかもしれない」だとか、「競合する仮説が存在し、他の機能異常・障害も考える必要があるな」といった場合に、その感度が高いと感じている検査を行い、陰性である事が確かめられれば、自身の経験を安全に使用したうえで仮説を却下する事ができます。
「やはり椎間関節性疼痛だった(仮説を確定)」とするためには
椎間関節性疼痛に効くとされている手技をお持ちであれば、椎間関節への治療刺激を用いて治療にあたります。この場合、「椎間関節に治療を加えているのだから、これで良くなるのであれば椎間関節性疼痛だったと言える」という前提にたって治療にあたります。
もちろん、椎間関節だけに治療刺激が加わっているわけではないので、「絶対に」とは言えませんが、ここではこの点には触れずに話しを進めます。(以前の記事で、この部分についての解説を行っています。)
この「椎間関節に治療を加えているのだから、これで良くなるのであれば椎間関節性疼痛だったと言える」という前提のもと、もし治療が功を奏したのなら、これは今後、特異度が高い検査(実際には治療をしていますが、試験的な治療という事で、評価的要素が大きいと考えます。)として用いる事ができるようになります。
治療をしてみて効果があれば、その治療法は、今後、別の患者で椎間関節性疼痛を疑った際に、確定診断を行うための特異度の高い検査法(試験的治療法)の1つになると考える事ができるからです。
その特異度の高い検査(試験的治療法)で、改善がみられない場合には、椎間関節性疼痛である事に疑いを持つ事になります。
そこで、この椎間関節性疼痛の可能性をしっかりと除外したいのであれば、先ほど挙げた感度の高い検査を採用し、陰性と出るかを診てみることになります。
その感度の高い(と思っている)検査にも引っ掛からないのであれば、椎間関節性疼痛を却下する根拠を持つ事ができます。
科学的(統計学的)に証明されている「感度」と、自身の経験上で感じる感度はやはり違いますので、同様に扱う事はできません。
しかし、自分の培った経験則を、丁寧に扱おうとした時に役立ちます。これは、理学療法の中でアートとされる経験則の部分の扱い方に対する考え方です。
この感度の高さは、自身の経験・スキルの中で、「自分自身で信じても良いと思えるもの」を意味しています。
一般論としての「感度の高い検査」という意味ではなく、自身が培ってきた検査の中で、何が最も自身の判断を助けてくれるものか？という事についての考え方になりますので、診断学で用いられる感度と同義と言っているわけではありませんので、その点はご注意下さい。あくまでも考え方の応用です。
では、この感度、特異度を理学療法場面で応用するためには何が必要か？
先ほど挙げた例で言えば、「椎間関節性疼痛」とした患者の中で、治療が功を奏した患者の、①症状、②経過、③徴候、こういったものに関する情報が、今後「椎間関節性疼痛」を疑った際に役立ちます。
改善させる事ができた患者についての情報が、今後それを疑った患者にも確認できるかを確かめる事で、その新たな患者の病態に対する仮説として「椎間関節性疼痛」を挙げる事ができるようになります。
「椎間関節性疼痛に効く治療を行い、やはり椎間関節性疼痛であった。」とした時にその患者が示していたものを整理します。
例えば、椎間関節性疼痛であれば、一般的には腰椎の伸展運動で症状を再現できるとされています。これに、
- 側屈を加えた、伸展カップリングモーションではどうか？
- 中間位での回旋と、伸展強制位での回旋ではどちらが痛がるか？
- 腹臥位での伸展運動と、立位での伸展運動の違いはあるか？
冗長になってしまうため3つ挙げさせて頂きましたが、生体力学的に色々なパターンを挙げる事ができるはずです。生体力学的に正しいと思われている事が本当にそうなのかは、実際にみてみて、肌で感じる必要があります。
理論的に正しいとされている事に、それをしっかり確認してきた経験が組み合わされば、統計学的に認められていない方法についても、何ら躊躇する事なく、自身のクリニカルリーズニングに組み込めます。
疼痛の検査の際に、すぐに治療に移らずに、徹底的に疼痛再現に拘っていれば、もし椎間関節性疼痛の治療を行い改善を示した時に、評価時に行っていた検査結果に関する知識が、今後の自身のリーズニングに生かされます。
ですので、自身のリーズニングを向上させたいと思ったら、治す事よりも、疼痛を再現させる事に拘るべきです。そして、治療できた時に、治療前の情報に戻る事ができるので、それが、今後みていくかもしれない患者の検査のプランニングに役立ちます。
こういった事を徹底していると、先ほど挙げたような、「8割くらいの患者が陽性で示す検査(運動)」に出会い始めます。
すぐに8割くらいに陽性を示す検査に出会う事はまずありません。解剖学、運動学の知識が豊富でも、現象としてどうなのか、については、これに取り組んだセラピストしかわりません。
徹底して、疼痛再現に拘り、治療できた時に、元の情報に戻って整理する。これを繰り返すしか方法はないと思っています。
そして、これを繰り返し行ってきた人だけが、感度・特異度といった概念を痛み治療場面にも応用できるようになるはずです。
また、再度詳細な問診を行う事も重要です。
治療により良くなった時に、それに浮かれるのではなく、徹底的に得られる情報は得ようというスタンスになって、患者に症状の事について聞いておく必要があります。
「痛かった時の事を思い出してほしいのですが、もっとも悪い動作だったなと思うのはどういった動作でしたか？」
「病院に行く必要があると思うまでの間はどういった経過でしたか？」
これらの質問(もちろん、もっと沢山あります)で得られたものは、新たに患者を診る事になった時の仮説生成を行う際のキーワードになる可能性があるものです。
例えば、
「立位保持がもっとも苦手で、歩く時はなんともない。でも、車を降りたばかりの時に限っては、歩くのも辛かった。」
などと具体的に聞く事ができていれば、新たな患者が似たような病状を説明してくれた際に、「この訴え方は以前に治療を行った患者と似ているから○○が原因かもしれない」というパターンリーズニングが行われるようになるかもしれません。
この考え方は動作観察にも生かせます。
治療が開始される前に、しっかりとその患者の歩容を確認できていれば、もし治療による改善がみられた時に、その患者と同様の歩容をみせる患者は、同様の治療で効果を示すかもしれません。
この、治療前に行われる歩行観察は、難しく考えずに、また変に生体力学(運動連鎖を含む)的に考察をする必要はなく、自分の目で感じたままで構わないと思います。
今後の自身のリーズニングで引っ張り出される経験として、「何となくだけど違和感に感じたもの」が、特定の治療によって改善させる事ができるサインに変わるかもしれません。
このサインになる可能性があるものを「自身が何となく感じるもの」にしておけば、いずれ出会うであろう、同様の治療を必要としている患者の抽出を、単純な歩行観察で行う事ができるようになります。
変に生体力学的な考察を加えるよりも、後でこの情報に戻れるように「自身が何となく違和感に感じるもの」をピックアップしておくだけで十分で、治療法を選択するための動作観察を行う必要性は必ずしも高くないと思っています。
今後、同様の治療を必要としている患者に出会った時に、その治療選択までを最短距離で推論できるように、「症状」「経過」「徴候(歩行観察を含む)」などについての患者情報をしっかり把握しておく事の方が重要だと思っています。
私は、経験則が何より重要だと思っています。(完全な自論ですが、)
経験則はとても大切ですが、ただ単に「その環境に長い間、関わってきた」というのを経験と呼ぶのは、少々寂しい気がします。
単純に「経験」という言葉を使用していますが、これから先のリーズニングのための取り組みを行っていなければ、偶然の経験しか得られません。
1つ1つの経験を効率的に蓄積していくための取り組みの1つとして、徹底的に疼痛再現に拘り、良くなった時に改善前の情報に戻れるように準備しておく事で、「経験」というものを能動的に得る事ができます。
セラピスト自身が、まだ「感度」に相当する臨床的な感覚を持っていないならば、治す事よりも、疼痛再現テストを徹底的に行う事の方が、今後のリーズニングを向上させるという意味で重要と考えます。
※疼痛再現の注意点
レッドフラッグ陽性の患者や、イリタビリティー、セビリティー、センシティビティーといった徒手療法による介入の相対的禁忌に触れる患者では、疼痛再現に注意が必要です。やみくもに疼痛再現させれば良いと言っているのではない事を御理解頂き、参考にして頂けたらと思っています。
最後に
例では、椎間関節性疼痛を挙げていますが、椎間板性疼痛だろうが、筋・筋膜性疼痛だろうが、そこに行きつく考え方は同じです。
また、実際の個人的な関わり(後輩に対するアドバイスなど)の中で、質問を受けながら上記のような事を説明するのは多々あるのですが、私自身が普段話している事を文字に起こそうと取り組んでみましたが、どうも上手く説明できていない感が否めません。これから、読み返しながら少しずつ、必要箇所は追記や修正を加えたいと思います。
