痛みを訴える患者の治療を進めていくうえで、絶対に必要となってくる情報があります。
ここでは、医学的情報というよりも、患者に聞かないとわからない、患者本人のみが知る情報を聞き出す事を意味する内容になっています。
なお、本特集シリーズでは、主に初回の問診場面を想定して解説しています。
この記事の目次
問診で得ようとしている情報を整理
患者から、最低限、何を聞きたいかを考えた場合、
- 現在の症状（痛みそのものに関すること）
- その症状のこれまでの経過
- その症状の結果（痛いことによって、何が制限されているか）
この3要素に整理する事ができます。
※ もちろん、ここには分類しきれないものもあるはずですが、ここで行なった分類は、あくまでも説明しやすいよう整理したものとしてご理解頂き、読み進めて頂ければと思います。
しかし、患者は、1.現在の症状と、2.症状の経過、そして3.痛みによる機能的制限や活動制限などの結果と、症状の原因と思われるものを分離する事無く、全てをごちゃまぜにしてセラピストに伝えようとします。
臨床では、セラピストがその複合した情報の整理（分離）を手伝わなければならない場面が頻繁に起こります。
間違った情報が入る問診場面とその対応
セラピスト「現在の症状を教えて下さい。」
- 患者A「椎間板ヘルニアによる痛みがあります。」
- 患者B「痛くて腰が曲げられません。」
- 患者C「昨日から腰に痛みが出ています。」
ここでセラピストが質問したのは、現在の症状です。
今、この問診中に、どこに痛み（症状）が出ているかを聞いています。
患者A：症状ではなく、「原因」を話している
しかし、患者Aの場合は、症状の原因と思われるものを答えています。その原因が正解か否かは別として、ここで返答してほしいのは、症状についてです。
椎間板ヘルニアだからと言って、椎間板ヘルニアの患者がみな同じ症状ではないので、椎間板ヘルニアという返答から症状を推測する事が不可能な以上、これは間違った情報が入ってきた事になります。
そして、仮に「椎間板ヘルニアの症状ではないと思うのですが．．．。」と、その会話を否定するような返答の仕方してしまうと、話のテーマは原因について話し合う事になってしまいます。
よって、ここでセラピストの返答は「その椎間板ヘルニアによる症状というのは、どういった症状ですか？」と聞く事ができれば、今聞きたい事を、テーマを逸らす事なく、さらに患者の気分も損ねずに聞く事ができます。
患者B：症状の「結果」を話している
患者Bの場合は、症状による結果を答えています。
曲げると痛いという意味では、これも症状の一つです。ただし、どこが痛いのかよくわかりません。腰かもしれないし、膝窩部かもしれない。
この場合に、ついつい、「どう曲げると痛いのか？」などと追加の質問をしてしまうと、話のテーマが逸れてしまうので、「腰を曲げた時に出るという痛みはどういった症状ですか？」と聞き返す必要があります。
患者A、Bともに、今話してくれた事を上手に利用して、セラピストが聞きたい事へ促していくと、スムーズに症状を聞き出す事ができます。
もしここで、患者が話した事を利用しない（もしくは否定する）場合は、問診の過程がスムーズに進みにくくなります。患者がその事に固執してしまっているのなら、その事により話が逸れやすくなってしまうか、セラピストに対するネガティブな感情を引き起こしてしまいます。
患者C：「これまでの経過」を含めて話している
次は患者Cについてですが、これもよくある事だと思うのですが、今の症状と、これまでの症状をごちゃ混ぜにして説明しています。
多くの患者は、今現在の症状と、昨日の夜痛かった事を分離する事ができません。
ただ聞いていると、「色々と複雑な症状があるな」と感じたのに、後々聞いていくうちに、「今は全然痛くない。以前そういう事があった。」という場合もあったりします。
これらの、経過に関する情報だったという事は、後からでも気づくことができれば良いのかもしれませんが、そこに気づくまでにかかってしまった時間が無駄になっています。
仮に、それに気付かず、検査に入ってしまっていたら、その検査は全て無意味なものになってしまいます。
慢性腰痛患者で、昔から腰痛があるという場合は、「元々あった痛み」と、「今回、病院に行こうと思ったきっかけになった痛み」は違うはずです。
「その症状は、今ある症状ですか？」や「もともとあった痛みとは、どういう症状ですか？」などと聞き返さなければ、分けて聞く事が難しくなってしまいます。
現在の症状を聞いてから、経過を聞くのがセオリー
痛み出した最初の頃の経過から順番よく聞きたくなる所かもしれませんが、まずは、現在の症状をまず聞いてから、その痛みがどういう経過でここまできたのかを聞いた方が症状の経過を把握するのにスムーズで、無駄な情報が入りにくく効率的になります。
経過が長い患者ほど、最初の頃の症状から説明をしたがります。
中には、幼少期の頃（母親から聞いている自分の事）から話しはじめる患者もいます。
症状と、経過の関連性を整理するためには、順序よく時系列を追うのではなく、現在の症状をまずは整理して、そこから、少しずつ過去に遡るほうが間違いは起こりません。
これは、多くのマニュアルセラピーや運動器疾患を扱うテキストなどでも推奨されている事です。
過去ではなく、今の痛みがもっとも重要なこと
なぜ、今の痛みを明確に知りたいかというと、そもそも、それが「対象」だからです。
この対象があいまいでは話しになりません。問診時に100%しっかり聞いておくべき事です。
これまでに何度も説明してきた事にも繋がりますが、仮に治療を行ったとしても、効果判定をする際に判断ができなくなってしまいます。
これは、徹底的推論法を採用した試行錯誤の過程では非常に重要になります。
効果判定をする際にも、例え明確な改善がみられ微妙な判断をする必要がない場合でも、その「明らかな改善を示す事ができた治療法」が、どういった症状に効果的かを整理する事もできません。
それが意味するものは、今後どういった症状の人に適用すべきかといったパターンリーズニングを行う為の経験を蓄積できていない事になります。（パターンリーズニングについては、特集シリーズ「臨床推論で用いる代表的な推論様式」の「3.経験者が行うパターン推論法 -徹底的推論法のその先-」をお読みください。）
仮説演繹推論法を採用した場合は、症状から仮説立てを行う際に、適切な仮説を立てられなくなってしまいます。
後の検査や試験的な治療を選択するのは、この仮説生成が根拠となるのですが、ここの情報が不正確では、後のクリニカルリーズニングの確からしさを確立するものは何もなくなってしまいます。
しっかりと聞く為には、何を聞こうとしているかを意識する事
セラピスト自身の成長の為にも、この症状を明確に聞きとる能力をつける必要があります。
これは、症状のみならず、最初に挙げた、「症状の経過」や「症状の結果」にも当てはまる事です。
症状そのものの話を聞きたいのか、その経過を知りたいのか、症状によってどういった機能的制限や日常生活に関する制限があるのかを知りたいか、これらを整理をしながら聞く事ができれば、複雑な情報の中から重要な情報を抽出する事ができるようになります。
そして、患者が提供しようとしている情報の中で、省略されてしまっている部分を、上手く復元させる事ができれば、問診から得られる情報は、セラピストの憶測や偏向性に影響されていない確かな情報といえます。
問診時の「省略」については、前回の記事「1.問診で具体的に聴く技術「省略」について」をお読み下さい。
まとめ
自身の担当患者の症状を、他のセラピストから聞かれた時に、上手く答えられない場合や、具体的に話せない（抽象的な表現をしてしまう）場合は、症状を知っているつもりである（憶測や偏向性に影響されている）場合が多いように感じます。
明らかに聞けていない場合を除き、自身で見つめ直す事は非常に難しい事なので、主治医や、先輩・同僚セラピストとのコミュニケーション場面（カンファレンスや症例報告会、小勉強会など）を利用して、見つめ直してみるといいかもしれません。
私自身、指導して頂いた上司には、何度も何度も「何も自分の担当患者の事知らないねー。」、「ちゃんと患者の話を聞けよ。」と怒られてきました。
この記事に書かれている事は、「私は、もう今は十分にできている。」という意味ではありません。
この事をセラピスト自身で、意識しなければ、ついつい疎かにしてしまいやすい領域で、私自信がとても大切にしている部分として、説明させて頂きました。
